Diego SánchezBases neuroanatómicas
La enfermedad de Parkinson es categorizada como un trastorno de movimiento de tipo hipocinético (movimiento reducido), que está relacionado con la disfunción de circuitos cerebrales en los que participan estructuras o grupos neuronales, conocidos como ganglios basales, lo que anteriormente se conocía como circuito de control de movimiento extrapiramidal.
Bases neurofisiológicas
Actualmente, se sabe que la enfermedad se debe a una alteración en la producción de un neurotransmisor llamado dopamina en un núcleo que se encuentra en el mesencéfalo, que es la parte intermedia del encéfalo (del griego kefalé o “dentro de la cabeza”). A este grupo de neuronas se les llama sustancia negra e intervienen en el circuito conocido como nigroestriatal, que involucra la sustancia negra y el cuerpo estriado, compuesto a su vez, por el núcleo lenticular (globo pálido y putamen) y el núcleo caudado, así como las conexiones de estos núcleos con la corteza cerebral y el tálamo.
La función primordial del circuito básicamente consiste en la regulación de los movimientos voluntarios finos, aunque tiene mucha influencia de otros circuitos dopaminérgicos, como el mesolímbico, mesocortical y tuberoinfundibular, vías neuronales asociadas a diversas funciones, entre las cuales se encuentran:
- La motivación (sistema de recompensa y castigo de la vía mesolímbica)
- La cognición (vía mesocortical)
- La secreción de prolactina a nivel hipotalámico (vía tuberoinfundibular)
Control del movimiento
La parte voluntaria asociada al movimiento viene dada por la corteza cerebral (la parte evolutivamente más moderna del sistema nervioso), específicamente en el área motora primaria, que fue descrita por el neurocirujano Wilder Penfield utilizando estimulación eléctrica sobre la corteza cerebral en pacientes despiertos, dando origen de esta manera a lo que actualmente se conoce como el “Homúnculo de Penfield”.
Esto es concebido como un “hombrecillo” que se encuentra en nuestro cerebro controlando nuestras funciones motoras, pero realmente es una representación topográfica de las zonas de la corteza motora que ejercen el control motor de todas las partes específicas del cuerpo. Lo mismo aplica también para la corteza somatosensitiva, la cual tiene una representación similar. No obstante, para la complejidad de acciones motoras que realizamos los humanos, este sistema es insuficiente, por lo que requiere del control de otro sistema que es precisamente la función principal de la vía nigroestriatal.
Sintomatología no motora
La enfermedad de Parkinson es conocida por las alteraciones motoras implicadas, pero también está conformada por sintomatología no motora que es en ocasiones, más discapacitante que los propios síntomas motores. Entre ellos encontramos:
- Alteraciones del sueño
- Alteraciones psiquiátricas: Trastornos de ansiedad y afectivos, como la depresión.
- Alteraciones autonómicas: incontinencia urinaria, estreñimiento, mareos al ponerse de pie.
- Alteraciones cognitivas: Memoria, atención, concentración, funciones ejecutivas
- Alteraciones del olfato: Hiposmia, anosmia
- Dolor y otras sensaciones: Calambres, hormigueos
- Fatiga
Causas y factores de riesgo
No se ha identificado la causa específica de esta enfermedad, pero se considera que son muchos los factores que influyen en su aparición, incluyendo factores tanto genéticos, como ambientales. Se han logrado identificar algunos factores de riesgo asociados, como la exposición a algunos disolventes y pesticidas, consumo crónico de alcohol y/o tabaco, antecedentes de familiares con la enfermedad, traumatismos craneoencefálicos y haber practicado deportes de contacto de manera crónica, entre los más importantes.
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Bases del tratamiento
En los años 60´s ocurrió un hito relevante en la historia de la medicina, con el desarrollo de una molécula indispensable que incluso aún se usa en el tratamiento de esta enfermedad y es la levodopa (L-3,4 dihidroxifenilalanina). Esta molécula es un precursor de la molécula de dopamina, por lo que causa una compensación de los niveles de dopamina del circuito nigroestriatal, mejorando así significativamente la sintomatología.
Sin embargo, al solo ser un tratamiento sintomático y no ir hacia la raíz de la enfermedad, la cual se sabe que sigue un curso crónico y degenerativo, independientemente del uso de fármacos, se alcanza un punto en el que los efectos terapéuticos, empiezan a disminuir en cuanto a tiempo e intensidad, con lo que surge otro problema importante: las llamadas fluctuaciones motoras.
Efectos del uso crónico de Levodopa
No solamente la eficacia de la levodopa reduce con el paso del tiempo, sino que también empiezan a aparecer efectos adversos de su uso crónico. Estos efectos pueden llegar a ser inclusive más incapacitantes que los propios síntomas de la enfermedad. Entre ellos encontramos discinesias, que son movimientos involuntarios y erráticos que pueden afectar la cabeza, el tronco o las extremidades.
En la antigüedad, a las discinesias se les llamaba corea (proviene del griego choreia, que significa danza), debido a que estos movimientos asemejan una coreografía o danza involuntaria. Existen otras causas de movimientos coreicos, como lo son la Enfermedad de Huntington (trastorno de movimiento hipercinético de origen genético) y la Corea de Sydenham (conocida también como corea menor), que es parte de un cuadro postinfeccioso llamado fiebre reumática, asociado a la infección (faringoamigdalitis) por una bacteria llamada estreptococo-betahemolítico del grupo A.
Otro efecto adverso del consumo crónico de levodopa son las distonías, que consisten en contracciones musculares involuntarias y sostenidas que pueden llegar a ser muy dolorosas e incapacitantes.
Bases terapéuticas de la neurocirugía funcional
Afortunadamente, se ha avanzado mucho en el ámbito de la neurocirugía funcional y actualmente, existen terapias quirúrgicas mínimamente invasivas que tienen como objetivo aminorar la sintomatología y mejorar la calidad de vida de las personas con Enfermedad de Parkinson Avanzado con fluctuaciones motoras.
Existen en términos generales, dos métodos o tratamientos quirúrgicos con evidencia. La ablación por radiofrecuencia de algunos targets o núcleos cerebrales específicos (incluyendo núcleo ventral intermedio del tálamo, globo pálido interno y núcleo subtalámico) o en su defecto, la estimulación cerebral profunda de dichos targets por medio de microelectrodos de profundidad.
Ambos procedimientos consisten en la introducción de un electrodo de microrregistro en las profundidades del cerebro hasta llegar al núcleo objetivo, mediante una trayectoria previamente planificada cuidadosamente y con ayuda de estudios especiales por un ingeniero biomédico en conjunto con un neurocirujano funcional, realizando un registro de frecuencias de disparo de las neuronas para poder identificar el núcleo con mayor precisión y posteriormente, realizar ya sea la ablación (microlesión) o la colocación del estimulador.
Una de las ventajas de la estimulación, es que puede hacerse de manera bilateral, mejorando la sintomatología de una manera global. Mientras que la ablación se hace únicamente unilateralmente, en el lado opuesto a la mitad del cuerpo, que tenga mayor afectación en cuanto a sintomatología motora, debido a que las ablaciones bilaterales tienen muchos efectos adversos indeseables que no compensan el beneficio terapéutico.
Impacto en la salud pública y la realidad nacional
Afortunadamente en Guatemala, existen dichas terapias modernas para poder mejorar la calidad de vida de las personas que padecen esta enfermedad tan difícil y desgastante, que no solamente es complicada para el paciente, sino para su entorno social.
La reducción en la intensidad de los síntomas puede extenderse por muchos años y esto conlleva no solamente mejoras a nivel de los aspectos motores, sino también en los no motores, especialmente en estado de ánimo y aspectos motivacionales. Esto le brinda una oportunidad a los pacientes para que puedan incrementar su independencia, reducir las dosis o incrementar la eficacia de los medicamentos, mejorando la calidad de vida de manera global, tanto para ellos, como para sus cuidadores y círculo cercano.
Conforme sigan existiendo centros especializados de tratamiento por medio de acciones de salud pública y apoyo tanto gubernamental como de iniciativas privadas, seguirá la esperanza para las personas que deben enfrentar condiciones específicas y difíciles de tratar (especialmente en países en vías de desarrollo), para tener la oportunidad de volver a disfrutar sus vidas y ejercer su derecho a una vida lo más plena posible.
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Gabriela González
María Alejandra Guzmán
Redacción Telégrafo
