David MolinaCuando hablamos del derecho a la salud solemos recordar, con razón, las obligaciones del Estado. Exigimos hospitales que funcionen, medicamentos disponibles, personal suficiente, prevención, atención oportuna y políticas públicas capaces de reducir las enormes desigualdades que todavía determinan quién enferma, quién recibe tratamiento y, muchas veces, quién vive y quién muere. Todo eso es correcto.
Pero existe una parte mucho menos cómoda de la conversación: nuestra propia responsabilidad sobre la salud.
La Constitución Política de la República de Guatemala reconoce en su artículo 93 que la salud es un derecho fundamental y en el artículo 94 establece la obligación del Estado de velar por ella. Sin embargo, la lectura no debería terminar allí. El artículo 95 establece que la salud es un bien público y que todas las personas e instituciones están obligadas a velar por su conservación y restablecimiento.
El Código de Salud va todavía más lejos. Define la salud como un producto social en cuya construcción intervienen las condiciones de vida, el desarrollo y la participación social, tanto individual como colectiva. Y su artículo 3 establece expresamente la responsabilidad de los habitantes de velar, mejorar y conservar su salud personal, familiar y comunitaria.
Es decir: la salud es un derecho y su protección supone responsabilidades compartidas. El Estado tiene obligaciones jurídicas que no puede trasladar al individuo, mientras las personas también tienen responsabilidades sobre aquellas decisiones que razonablemente están dentro de su capacidad de acción.
En el imaginario público a menudo solemos enfatizar, correctamente, las obligaciones del Estado, mientras la responsabilidad individual recibe mucha menos atención.
Ningún sistema puede hacerlo todo por nosotros
Desde la salud pública aspiramos a prevenir las enfermedades antes de que aparezcan, vacunamos, educamos, vigilamos riesgos, detectamos enfermedades, promovemos alimentación saludable, actividad física, controles médicos y diagnóstico temprano… Pero existe un límite que rara vez solemos discutir: el Estado debe crear condiciones para una vida saludable, pero no puede vivir esa vida por nosotros.
Puede informar sobre los riesgos del tabaco, pero no puede tomar la decisión individual de no fumar. Puede promover una alimentación saludable, pero no puede decidir diariamente qué colocamos en nuestro plato. Puede crear espacios para realizar actividad física, pero no puede caminar nuestros pasos.
Puede diagnosticar hipertensión o diabetes, proporcionar tratamiento y explicar sus consecuencias, pero no puede ingerir los medicamentos ni modificar nuestros hábitos por nosotros. Puede advertir sobre los riesgos del consumo excesivo de sal, azúcar, bebidas azucaradas, alcohol y alimentos ultraprocesados, pero incluso las mejores políticas públicas encuentran un límite: muchas decisiones concretas ocurren finalmente en la vida cotidiana y requieren participación activa de las personas.
Y esas decisiones, aunque parezcan estrictamente personales, no terminan necesariamente en el individuo. Cuando determinados comportamientos se repiten durante años en una proporción importante de la población, sus efectos se acumulan, modifican la distribución poblacional del riesgo y terminan contribuyendo a la carga de enfermedad.
La suma de decisiones individuales se convierte en estadísticas
Esta es quizá una de las paradojas más interesantes desde la epidemiología. Una decisión individual parece insignificante. Una comida, un día sin ejercicio, omitir una dosis de medicamento o mantener determinado hábito difícilmente explica por sí solo una enfermedad.
Pero la epidemiología no observa solamente individuos: observa poblaciones. Cuando determinados comportamientos se repiten miles de veces, durante años y entre millones de personas, modifican la distribución del riesgo de una población y aparecen las curvas.
Aumenta la prevalencia de obesidad. Aparece diabetes a edades cada vez más tempranas. Crece la hipertensión. Se acumula enfermedad cardiovascular. Aumentan algunas formas de enfermedad renal crónica. Los servicios de salud reciben progresivamente pacientes que necesitan tratamientos cada vez más complejos, prolongados y costosos.
Por supuesto, ninguna de estas enfermedades puede explicarse exclusivamente por decisiones personales. Su causalidad es mucho más compleja. Pero tampoco sería científicamente razonable afirmar que nuestras conductas son irrelevantes.
La alimentación, la actividad física, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la adherencia terapéutica, la búsqueda oportuna de atención y muchas otras exposiciones modificables forman parte de las cadenas causales que terminan expresándose como enfermedad.
Por eso existe una verdad incómoda: un sistema de salud puede hacer enormes esfuerzos para recuperar la salud, mientras una sociedad continúa produciendo esas mismas enfermedades. Y ninguna ecuación financiera puede sostener indefinidamente esa contradicción.
Las decisiones no ocurren en el vacío
Ahora bien, reconocer el papel de las conductas individuales exige una precaución fundamental: responsabilidad no significa culpabilización, pues las personas no toman decisiones dentro de un vacío.
La pobreza condiciona qué alimentos pueden comprarse. La educación modifica la capacidad de comprender la información sobre la propia salud. El entorno determina si existen espacios seguros para realizar actividad física. El empleo condiciona horarios, estrés y posibilidades de descanso. La disponibilidad de agua, saneamiento, vivienda y servicios de salud modifica profundamente el riesgo de enfermar.
Incluso aquello que llamamos una “elección” está condicionado por publicidad, precios, disponibilidad de productos, cultura, familia y entorno social.
La epidemiología lleva décadas enseñándonos precisamente eso: las exposiciones individuales ocurren dentro de contextos poblacionales. Pero reconocer los determinantes sociales no significa eliminar por completo la capacidad de decisión de las personas.
Entre afirmar que “cada quien enferma porque quiere” y sostener que “el individuo no tiene ninguna responsabilidad sobre su salud” existe un enorme espacio intermedio. Y es allí donde debería situarse una política de salud pública madura.
No todos tenemos las mismas oportunidades para estar saludables. No todos partimos del mismo lugar. No todos estamos expuestos a los mismos riesgos. Pero dentro del margen de decisión que cada persona posee, por pequeño o grande que sea, también existe responsabilidad. Una salud pública madura debería hacer ambas cosas: ampliar el margen real que tienen las personas para elegir saludablemente y fortalecer su capacidad para actuar dentro de esos límites.
Riesgo no significa destino
Esta relación entre contexto y decisión se entiende mejor cuando pensamos la salud en términos de riesgo. Desde una perspectiva epidemiológica podemos imaginar la salud como el resultado de múltiples capas de exposición.
Existen factores que prácticamente no podemos modificar individualmente: edad, genética o determinados antecedentes familiares. Existen otros profundamente condicionados por el entorno: pobreza, educación, disponibilidad de alimentos, contaminación, condiciones laborales o acceso a servicios. Y existen también conductas sobre las cuales, en distintos grados, tenemos capacidad de actuar. Todas interactúan.
Por eso personas que comparten contextos aparentemente similares pueden recorrer trayectorias de salud distintas: la enfermedad surge de la interacción entre susceptibilidad biológica, exposiciones ambientales, condiciones sociales, atención sanitaria y comportamientos individuales.
La epidemiología trabaja precisamente con probabilidades, no con destinos inevitables. Una persona puede hacer todo “bien” y enfermar. Otra puede acumular factores de riesgo y no desarrollar enfermedad. Eso no invalida la prevención. Significa simplemente que estamos hablando de probabilidades.
Tomar mejores decisiones no garantiza no enfermar. Pero modifica el riesgo. Y cuando millones de personas modifican su riesgo individual, cambia el riesgo de toda la población.
Regresemos a lo básico: derechos y responsabilidades
Al final, esta discusión nos devuelve al punto de partida. Quizá necesitamos recuperar una idea sencilla: tener derecho a la salud no significa trasladar al Estado toda responsabilidad sobre nuestra salud.
Y, en realidad, tampoco es una idea nueva. Hace casi medio siglo, la Declaración de Alma-Ata sostuvo simultáneamente dos principios: que los gobiernos tienen la responsabilidad de velar por la salud de sus pueblos y que las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en su atención sanitaria.
El Estado debe cumplir su parte: garantizar acceso, reducir inequidades, regular riesgos, promover ambientes saludables, prevenir enfermedad y ofrecer atención digna y oportuna. Esa obligación no puede relativizarse utilizando el argumento de la responsabilidad individual.
Pero nosotros también debemos cumplir la nuestra. Porque tampoco es razonable pensar que la sostenibilidad de un sistema sanitario depende exclusivamente de ampliar su capacidad para tratar enfermedades, sin fortalecer al mismo tiempo nuestra capacidad colectiva e individual para prevenirlas.
Esto no se trata de señalar con el dedo a quien vive con obesidad, diabetes, hipertensión o cualquier otra condición. Detrás de cada enfermedad existe una historia que merece ser comprendida antes que juzgada. Se trata de algo distinto: reconocer que la prevención es una responsabilidad pública, comunitaria y también personal.
Las políticas públicas importan. Los hospitales importan. Los medicamentos importan. Las condiciones sociales importan. Pero nuestras decisiones también importan.
Con total seguridad puedo afirmar que una de las transformaciones más profundas que necesita nuestra salud pública no requiere únicamente más hospitales, presupuesto o tecnología. Necesita también ciudadanos que comprendamos que somos participantes y no simples espectadores, de nuestra propia salud.
Porque, si paradójicamente defendemos el derecho a la salud sin reconocer también nuestra responsabilidad en su protección, corremos el riesgo de debilitar colectivamente las condiciones que hacen posible garantizar ese mismo derecho.
Gabriela González
María Alejandra Guzmán
Redacción Telégrafo